Témakörök

Bejelentkezés

Bejelentkezéshez adja meg előfizetői kuponját az alábbi linkre kattintva:

E-kupon

Kapcsolódó oldalak:

• Orvosikonferencia.hu
• Lélekben Otthon

Keresés

Lapszámok > II. évfolyam (2009) > 1. szám

A szívinfarktus utáni szekunder prevenció és rehabilitáció jelenlegi helyzete és gyakorlata

A szerző összefoglalja a poszt-infarktusos szekunder prevenció és a kardiológiai rehabilitáció jelenlegi hazai és európai helyzetét és hiányos gyakorlatát. A nagy szekunder prevenciós klinikai tanulmányokból származó adatok egyértelműen igazolták, hogy a rizikófaktorok kiküszöbölése, a megfelelő gyógyszeres kezelési stratégia és a szervezett rehabilitációs programok jelentősen javítják a koszorúérbetegek rövid és hosszú távú prognózisát. Ennek ellenére ezeket a módszereket még mindig csak a betegek egy részénél alkalmazzák, és sokan nem részesülnek a bizonyítottan kedvező kezelésben. A kardiológusok egyik fontos feladata és kihívása az elkövetkező években, hogy ezen a kedvezőtlen helyzeten javítsanak.

Az akut miokardiális infarktus (AMI) korai diagnosztikája és kezelése az utóbbi évtizedben jelentős fejlődésen ment át a koronáriaőrzők bevezetése, a reperfúziós technikák általánossá válása és a korszerű gyógyszeres kezelés (aszpirin, ACE-gátlók, béta-blokkolók, statinok) elterjedése következtében. Ennek hatására jelentősen csökkent az AMI kórházon belüli és késői mortalitása, azonban az akut szakot túlélő és a kórházból távozó betegek rizikója egy újabb kardiovaszkuláris esemény kialakulására továbbra is nagyobb, mint az átlagpopulációé. Különösen fokozott a veszély akkor, ha az infarktus létrejöttében szerepet játszó rizikófaktorok változatlanul fennállnak az infarktust követően is, vagy ha a beteg nem részesül a bizonyítottan kedvező hatású prevenciós gyógyszeres kezelésben és kardiológiai rehabilitációban.

A hatékony, de ugyanakkor igen költséges akut ellátás sikere is csak akkor lehet tartós, ha a megfelelő és hosszú távú (legtöbbször az élet végéig tartó) szekunder prevenciós stratégiában részesül a beteg, amelynek célja az újabb infarktus és a késői szövődmények (pl: szívelégtelenség) elkerülése, végső soron a túlélés javítása. Aposztinfarktusos betegek hosszú távú túlélése javításának jelenleg a legfontosabb és költség-hatékonyság szempontjából is a leghatékonyabb módja a nagy klinikai tanulmányok eredményeire alapozott szekunder prevenciós stratégiaalkalmazása (1). A felmérések szerint jelenleg ez a tevékenység világszerte elmarad a kívánatostól, a klinikai tanulmányokból származó eredmények a mindennapi gyakorlatba csak lassan kerülnek át, és ma még sok beteg nem részesül az optimális szekunder prevenciós kezelésben és a kardiológiai rehabilitációban.

Ezt erősítik meg a koszorúérbetegek körében több európai országban 1995-2007 között végzett vizsgálatsorozat, az EUROASPIRE I-II-III. eredményei is (2-4). Az EUROASPIRE I. vizsgálatban több mint 3000 olyan 70 év alatti beteg állapotát mérték fel, akik 6 hónappal korábban súlyos koronáriaszövődményt szenvedtek el. A felmérés lesújtó volt: a betegek 1/5-e továbbra is dohányzott (vagy visszaszokott a dohányzásra), 90%-uk összkoleszterinszintje 4,5 mmol/l felett volt, több mint 75%-uknak súlyfeleslege, 40%-uknak centrális elhízása és 50%-uknak rosszul kezelt hypertoniája volt. A betegek mindössze 18%-a szedett statint, alig több mint 30%-a ACE-gátlót, csak 50%-a béta-blokkolót és 80%-uk aszpirint. Bár a betegek felénél kimutatható volt a koronáriabetegség családi halmozódása - ennek ellenére nem végezték el az érintett családtagok rizikóstátuszának felmérését. Az EUROASPIRE II. vizsgálatban lényeges javulást nem észleltek a rizikófaktorok szempontjából, azonban a gyógyszeres kezelésben már némi javulás mutatkozott az EUROASPIRE I. vizsgálathoz képest (a betegek közel 60%-a szedett statint, 50%-a ACE-gátlót, 70%-a béta-blokkolót és 84%-a aszpirint). A közelmúltban befejezett EUROASPIRE III. vizsgálat szerint további javulás észlelhető az anti-thrombocyta szerek (93%), a béta-blokkolók (86%), az ACE-inhibitorok/ARB-k (75%) és a statinok (87%) használatában, azonban nincs változás a dohányzás prevalenciájában (18%) és folytatódik a kedvezőtlen trend az obezitás (38%) és a centrális obezitás (55%) prevalenciájában is. Nincs változás a vérnyomáskontrollban, az antihipertenzív szerek növekvő alkalmazása ellenére sem: a betegek 61%-a a terápiás célérték (vérnyomás <140/90 Hgmm) felett van. A lipidkontroll javult ugyan a nagyobb statinhasználatnak köszönhetően, de a betegek 42%-a még mindig a terápiás célérték (összkoleszterin<4,5 mmol/l) felett van. Növekszik a diabetes prevalenciája (28%) és romlik a terápiás kontroll (93% a terápiás célérték [<6,1 mmol/l] felett van). A koszorúérbetegeknek csak 31%-a kerül be a rehabilitációs programokba.

A hazai szekunder prevenciós és kardiológiai rehabilitációs helyzet a felmérések szerint jelenleg az európai átlaghoz hasonló, azonban az obezitás (50%) és a centrális obezitás (66%) prevalenciája a vizsgálatban részt vevő országok közül a legmagasabb hazánkban, az antitrombocita szerek (86%) és a statinok (77%) használata viszont a legalacsonyabb. A közelmúltban végzett hazai felmérések alapján a posztinfarktusos betegek kevesebb mint 30%-a vesz részt szervezett rehabilitációs programokban.

A fentiek alapján arra a következtetésre lehet jutni, hogy az európai és a hazai orvosok szekunder prevenciós tevékenysége még mindig sok kívánnivalót hagy maga után. A felmérések eredményei azért is meglepőek, mert széles körben ismertek azok a nagy szekunder prevenciós klinikai tanulmányokból származó adatok, amelyek egyértelműen igazolták, hogy a rizikófaktorok kiküszöbölése, a megfelelő gyógyszeres kezelési stratégia és a szervezett rehabilitációs programok jelentősen javítják a koszorúérbetegek rövid és hosszú távú prognózisát. Úgy tűnik azonban, hogy ezen ismeretek átvitele a klinikai gyakorlatba csak igen lassan, nagy késéssel történik meg. Ezért az európai (és ezen belül a hazai) kardiológusok egyik fontos feladata és kihívása az elkövetkező években, hogy ezen a kedvezőtlen helyzeten javítsanak. A jövőben a széleskörű multidiszciplináris intézeti és ambuláns preventív kardiológiai programoknak minden koszorúérbeteg számára elérhetőnek kell lennie, amit megfelelő "Prevenciós Centrumok" kialakításával lehetne elősegíteni.

A posztinfarktusos szekunder prevenciós stratégia jelenlegi alapelvei az alábbiakban foglalhatók össze (5, 6):

Életmód-változtatás

Diéta: minden szívinfarktust szenvedett betegnek javasolt a telítettzsír-fogyasztás és a koleszterinbevitel csökkentése. A kalóriabevitel 30%-át ne haladja meg a zsírfogyasztás, és annak legfeljebb egyharmada legyen a telített zsírok bevitele. A telített zsírokat részben komplex szénhidrátok, egyszeres vagy többszörösen telítetlen zsírok (zöldségek, tengeri halak) váltsák fel. A napi koleszterinbevitel ne legyen több 300 mg-nál. Ajánlott táplálékok: gyümölcs, zöldség, teljes őrlésű gabona és kenyér, alacsony zsírtartalmú diétás anyagok, hal, sovány hús és tejtermékek.

Dohányzás elhagyása: minden beteg számára javasolt a dohányzás teljes és végleges elhagyása. A passzív dohányzás kerülése is javasolt. A folyamatos orvosi tanácsadáson túl nikotinpótló kezelés (rágógumi, tapasz) és/vagy gyógyszeres kezelés (bupropion, vareniclin) segíthet a leszokásban.

Fizikai tréning: minden beteg számára javasolt a legalább heti 3-4 alkalommal (optimálisan naponta) 30 percen át végzett, egyénre szabott aerob fizikai tréning (pl. gyaloglás, úszás, kerékpározás). A tréning intenzitása általában akkor megfelelő, ha a terhelés csúcsán a pulzusszám a maximális érték 65-70%-a. Lehetőség szerint minden posztinfarktusos beteg vegyen részt intézeti vagy ambuláns rehabilitációs tréningprogramban.

Gyógyszeres prevenció

Aszpirin/thrombocytaaggregáció-gátló terápia: első választandó szer az aszpirin, amit minden vaszkuláris betegnek javasolt adni, ha nincs kontraindikáció. A kezelést a szívinfarktus akut szakában kell elkezdeni és kontraindikáció hiányában a beteg élete végéig javasolt folytatni. A hosszú távú kezelés ajánlott napi átlagos dózisa 100 mg, az újabb adatok szerint a 100 mg feletti dózisok a prevenciós hatást már nem fokozzák, ugyanakkor szignifikánsan növelik a mellékhatásokat (elsősorban a gastrointestinalis vérzéseket). Fontos felhívni a figyelmet, hogy aszpirinkezelésben részesülő betegnél alapvető követelmény a normotónia fenntartása a vérzéses stroke megelőzése érdekében. Aszpirinallergia és -intolerancia esetében az első választandó szer a clopidogrel (napi 75 mg dózisban).

Antikoaguláns kezelés: szövődménymentes infarktus esetén adásuk nem indokolt. Thromboembolia veszélyének kitett betegcsoportban (pl. korábbi thromboembolia, nagy bal kamrai thrombus, perzisztáló vagy paroxizmusos pitvarfibrilláció) aszpirinnel együtt történő adása javasolt. Amennyiben aszpirin és clopidogrel nem alkalmazható, mérsékelt intenzitású (INR: 2-3) orális antikoaguláns terápia a lehetséges prevenciós alternatíva is egyben.

Béta-blokkoló kezelés: minden betegnek javasolt adni, ha nincs kontraindikáció, az akut szakban elkezdve és hosszú távon (lehetőleg a beteg élete végéig) folytatva a kezelést. Törekedni kell a klinikai tanulmányokban használt szerek (metoprolol succinát, bisoprolol, carvedilol) és a céldózisok alkalmazására (nyugalmi szívfrekvencia: 55-60/min).

Renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszer (RAAS)-gátló kezelés: minden betegnek ACE-gátlót javasolt adni, balkamra-funkciótól függetlenül, ha kontraindikáció nem áll fenn. Az akut tünetek jelentkezése utáni első 24 órában, a hemodinamikai állapot stabilizálása és az AMI standard kezelése mellett javasolt a kezelést kis dózissal elkezdeni, majd az adagot lehetőleg a nagy klinikai tanulmányokban alkalmazott céldózisig kell feltitrálni, és a kezelést hosszú távon kell folytatni. Ha az EF ≤ 0,40 és szívelégtelenség jelei is észlelhetők, vagy ha a betegnél diabetes mellitus is fennáll, az ACE-inhibitor mellé az aldoszteronreceptor-antagonista eplerenon adása is javasolt (ha nincs szignifikáns vesefunció-csökkenés vagy hyperkalaemia). ACE-gátló intolerancia esetén angiotenzin receptorblokkoló (ARB) adása javasolt.

Lipidcsökkentő kezelés: Minden posztinfarktusos betegnek javasolt a biztonságos és hatékony statinkészítménnyel végzett tartós kezelés, a lipid paraméterektől függetlenül, ha nincs abszolút kontraindikáció. Terápiás célérték: összkoleszterin esetében: ≥4,5 mmol/l, LDL-koleszterin esetében: ≥2,5 mmol/l.

Dr. Czuriga István Ph.D.