Témakörök

Bejelentkezés

Bejelentkezéshez adja meg előfizetői kuponját az alábbi linkre kattintva:

E-kupon

Kapcsolódó oldalak:

• Orvosikonferencia.hu
• Lélekben Otthon

Keresés

Lapszámok > II. évfolyam (2009) > 1. szám

Korszerű cardiovascularis prevenció, különös tekintettel az ún. civilizációs tényezőkre és a megelőzésre

Szerző felhívja a figyelmet az érrendszer egységes pathogenetikai szemléletére az ún. vascularis medicina fogalmára, majd áttekinti a cardiovascularis betegségek néhány kiemelt oki tényezőjét, mint mozgáshiány, malignus kórfolyamatok, szociális-gazdasági körülmények és érinti az iatrogen thrombosis fogalmát is. Végezetül a gyógyszeres és a nem-gyógyszeres megelőzést áttekintve hangsúlyozza, hogy a cardiovascularis megbetegedések multiaetiologiája miatt csak a komplex, egyénre szabott megelőzés lehet eredményes.
Kulcsszavak: cardiovascularis megelőzés - thrombosis - oki tényezők

A nem szakmai újságírásba, a köztudatba is átment megállapítás, hogy a cardiovascularis morbiditás és mortalitás a "fejlett" világban az első számú egészséget veszélyeztető tényezővé lépett elő, annak ellenére, hogy a gyógyszeres megelőzés és kezelés egyre hatékonyabb (és persze drágább) lehetőségeivel rendelkezünk. A következőkben áttekintjük azokat a fontosabb kockázati tényezőket és veszélyhelyzeteket, amelyekkel a ma emberének a nyugati civilizációban, s így hazánkban is szembe kell néznie.

A mészáros vagy háziasszony számára kézenfekvő tényt, hogy tudniillik az érrendszer egységes és nem célszerű egyes részeit szinte önálló szervekre bontva vizsgálni és kezelni, mi, orvosok csak az utóbbi néhány évben ismertük fel újra. A kérdés a betegek ellátását, a hozzáállást úgy módosította, hogy míg egyrészt az adott érszakasz intervenciós, manuális ellátása során természetesen változatlanul célszerű a minél nagyobb helyi jártasság, a megelőzés és a konzervatív terápia vezetése esetén nem "stroke"-ológusokra, "koronarológusokra", hanem a "vascularis medicina" (Rák Kálmán) egészét birtokló, méginkább az egész ember gyógyítására, a holisztikus szemléletre "specializálódott" orvosokra van szükség. Az alábbiakban ennek a szemléletnek jegyében igyekszünk röviden áttekinteni a cardiovascularis megbetegedések néhány olyan vonatkozását, amelyek elsősorban az ún. fejlett társadalmak polgárait érintik.

Mozgáshiány kiváltotta cardiovascularis betegségek

Leginkább, de nem kizárólagosan a vénás oldalt érintő (mélyvénás thrombosis: MVT, pulmonalis embolia: PE vagy, ahogy gyakorta együttesen szerepelnek: VTE) kórképek tartoznak ide. "Klasszikus" példa az ún. utazási thrombosis, amelyre néhány évvel korábban egy Ausztráliából Londonba utazó, egészségesnek tartott fiatal nő tragédiája irányította rá a figyelmet. A hosszú (23 órás) úton, az "eonomy class"-on (mennyivel egyenesebb lenne a régiek korrekt szóhasználatával III. osztálynak nevezni) fulladásról, mellkasi diszkomfortérzésről panaszkodott, majd megérkezését követően tüdőemboliában meghalt. Retrospektív elemzésről (pl. veleszületett thrombophilia irányában) nem lehetett szó, ami azért is sajnálatos, mert - legalábbis mai tudásunk szerint - önmagában a mégoly súlyos thrombophiliás tényező (pl. endogen anticoagulans csökkenés, homozygota FV Leiden-mutáció) sem elégséges a thromboembolia kialakulásához, a veleszületett faktorokon kívül szinte mindig tetten érhető egyéb kiváltó ok, az ún. "trigger" is (pl. fogamzásgátló szedése, túlsúly stb.). Az aktuális "trigger" megtalálása csak alaposság és kitartás kérdése (2).

A veszély messze nem szűkíthető csak a repülőutazásokra, ugyanúgy jelentkezhet tartós autóbuszutak során, de pl. órákig, megszakítás nélkül végzett irodai (pl. telefonkezelők, számítógép-felhasználók) munka esetén is. A lényeg a többórás, olykor szinte mozdulatlan pozíción, a vénás visszaáramlást eleve kedvezőtlenül befolyásoló ülő tartáson van (8). Hangsúlyozni kell azonban, hogy nemcsak az ülés, hanem a kényelmetlenül szűk hely miatti kényszertartás is jelentős mértékben felelős, ezért az ülőhelyek megfelelő méretűvé tágítása az utazási eszközökön (hogy pl. ne kelljen minden útitársnak felállni ahhoz, ha ki akar menni valaki, aminek folytán az ajánlott egészségügyi sétát is kétszer meggondolja az ember) a legfontosabb prevenciók közé tartozna, megvalósítása azonban csak egységes és kötelező erejű törvényi szabályozástól várható.

Az immobilizáció további példája a tartós ágynyugalom, amely pl. stroke-ot követő bénulás esetén nemcsak a stasissal, hanem - utóbbi időben felismert - egyéb tényezők keletkezésével (endothel mikrosérülések) is összefügg. A példa arra is jó, hogy az egyes érszakaszok eltérései ellenére a köztük levő szoros kapcsolatot, esetenként az ok-okozati összefüggést is megvilágítsa: az agyi ereket érintő stroke következménye pl. az alsó végtag mély vénáinak thrombosisa (14).

A mozgáshiány az artériás (coronaria) oldalon is régi, jól ismert kockázati tényező és nemcsak az elhízás miatt (1, 13, 18).

A szív-érrendszer érintettsége malignus betegségekben

A malignus betegségek számának növekedése szintén a fejlett világ új fenyegetései közé tartozik, a thromboemboliáknak a daganatokkal összefüggése pedig könyvtárnyi irodalommal bír. A kapcsolat kétoldalú: egyrészt maguk a daganatok, bár eltérő mértékben, de a vér alvadékonyságának fokozódása irányában hatnak, vagyis thrombogenek, másrészt az ún. tumor thrombusok a daganatok terjedésében, a metasztázisképzésben is meghatározó szerepet játszanak. A statisztikai adatok a leírtakat messzemenően alátámasztják, daganatos betegekben a VTE kb. hat-hétszer gyakoribb a nem tumoros népességhez viszonyítva, amennyiben azonban a felületes thrombophlebitiseket vagy a disszeminált microthrombosisokat is figyelembe vesszük, ez a szám nagyságrenddel nagyobb. Az okok sokrétűek, a tumorsejtek termelte alvadásaktív anyagoktól kezdve a mechanikai akadályon, gyulladáson át a stasisig, az erek külső kompressziójáig és a műtétek, gyógyszerek thrombogen mellékhatásáig sokrétűek, mint azt a közelmúltban magunk is összegeztük (15).

Külön gond, hogy daganatos betegekben klinikailag nyilvánvaló thrombosis nélkül is már aktivált lehet az alvadási rendszer, valamint, hogy egyidejű vérzékenységgel is számolni kell. Az irodalom ezért újabban bevezette a thrombohaemorrhagiás syndroma (THS) fogalmát.

Hiányosság, hogy bár kitűnő ajánlásokkal rendelkezünk, a legfontosabb kérdésekre: kiben, mikor várható thrombosis és/vagy vérzés, a választ még nem ismerjük. Nem egyértelmű az állásfoglalás a malignus betegek primer megelőzését illetően sem, azonban a jelentős thrombogenitású daganatokban, különösen azok kemoterápiája alatt - véleményünk szerint - létjogosultsága van az átmeneti (elsősorban kis molekulatömegű heparin; LMWH) profilaxisnak (16).

Szociális-gazdasági körülmények

Acsaládnak, illetve az egyénnek a társadalomban elfoglalt kedvezőtlen helyzete sokrétűen fokozza a krónikus betegségek, így a cardiovascularis megbetegedések veszélyét (9). A kérdésnek egyes oldalai részletesebben, mások - nem utolsósorban a nehezebben megfogható összefüggések miatt - kevésbé tisztázottak. A túlsúly, egyoldalú táplálkozás szerepét a ma már klasszikusnak számító Framingham-tanulmányban közel fél évszázadig követték. Egyértelmű igazolást nyert, hogy az elhízás mind magasvérnyomás-betegségre, mind egyéb cardiovascularis történésekre mintegy ötödével nagyobb kockázatot jelent (4). Az ún. magatartási kockázati tényezők, mint depresszió vagy kimerültség, különböző módon, de igazoltan fokozzák a koszorúér-megbetegedések gyakoriságát (10, 11). Egy közelmúltban befejezett, közel tízezer férfit és negyvenezer nőt vizsgáló finn tanulmány szerint a kevesebb jövedelműeknek kétszer annyira veszélyeztetettek coronaria-betegség szempontjából, mint a jobb anyagi helyzetben levők, ám a kézenfekvő különbségek pl. alkoholfogyasztási, dohányzási szokásokban ezt a differenciát csak részlegesen magyarázták meg. A dohányzás ártalmai talán a leginkább közismert kockázati tényezők közé tartoznak. A kérdés itt sem olyan egyszerű, pl. nikotinmentes, -szegény cigaretták elterjedése sem megoldás, mivel például a carotis intima-media vastagságának vizsgálataival igazolni lehetett, hogy az atherosclerosist fokozó hatásért nem elsősorban a nikotin, hanem a dohányfüst egyéb alkotói a felelősek (3). A dohányzás emeli az érfalkárosító hatású homocystein szintjét is, ezzel is magyarázható a B₆-vitamin, a folsav kedvező hatása, pl. VTE megelőzésében (17). A túlzott alkoholfogyasztás káros hatásai szintén a tankönyvi adatok közé tartoznak. A kis mennyiségű, jó minőségű italoknak az érbetegségek megelőzése szempontjából (ún. francia paradoxon) szintén tekintélyes irodalma van, a kérdés azonban nem lezárt, sem a tényleges hatékonyság, sem az egyes készítmények tekintetében. A francia vörösborok mellett, amelyeknek gazdag flavonoidtartalma az egyik lehetséges magyarázat a kedvező hatásra, hasonló eredményességről számoltak be fehérborok, sőt sör fogyasztása esetén is (5).

Iatrogen thrombosis

A thromboemboliás megbetegedések nem elhanyagolható részéért az - egyébként szükséges - egészségügyi (kezelési/gyógyszeres) eljárások a felelősek. Néhány fontosabb beavatkozást az 1. táblázatban részleteztünk.

1. táblázat. A iatrogen vena-thrombosis fontosabb okai

1. Vénabiztosításos thrombosisok (centralis katéterek, shuntök stb.) 2. Gyógyszeres kezelés okozta thrombosisok (kemoterapeutikumok, hormonok, helytelen antikoaguláns-indítás, heparin indukálta thrombocytopenia, haemostypticumok mellékhatásai stb.) 3. Műtétek (pl. gyomorszűkítés, immobilizálás, thrombogen anyagok felszabadulása stb.)

A iatrogen thrombosisok jelentős része természetesen nem hibaként, hanem a gyógyító-megelőző eljárás, beavatkozás csökkenthető, de teljesen ki nem küszöbölhető kockázatának a következménye. A megelőzésben nagy szerepe van a kórházi tartózkodás idején alkalmazandó kis molekulatömegű heparin (LMWH) adásának.

Közvetve, iatrogen érbetegséget/thrombosist indukáló tényezők közé sorolható több olyan gyógyszeres készítmény is, amelyet ugyan nagy népességcsoportokban akár évtizedeken át kockázatmentesen lehet alkalmazni, de pl. endogen thrombogenitás, pl. FV Leiden-mutáció esetén a thrombosis-kockázatot sokszorosára növeli. Elsősorban a fogamzásgátló vagy a menopausában szubsztitúcióként alkalmazott női hormonok tartoznak ide. A kérdés külön "pikantériája", hogy az artériás oldal korai atherothrombosisának megelőzésére alkalmazott hormonpótló terápia (HRT) váltott ki a vénás oldalon thromboemboliát, különösen ha pl. FV Leiden- vagy prothrombin G20210A-mutáció is fennállt (6, 7).

A megelőzés lehetőségei

A fenti néhány példával a cardiovascularis betegségek megelőzésének komplexitását szerettük volna érzékeltetni, különös tekintettel a modern kor által létrejött új kockázati tényezőkre. A hatékony prevenciónak ennek megfelelően ugyancsak sokoldalúnak kell lennie. Néhány, fontosabb lehetőséget a 2. táblázatban foglalunk össze.

2. táblázat. Az érbetegségek megelőzésének néhány lehetősége

Megelőzés formái	Kórkép, amelyre elsősorban ajánlott
Nem gyógyszeres Mozgás, túlsúlycsökkentés, vegyes "egészséges" étkezés   Műtét utáni korai mobilizálás, mechanikai, műtéttechnikai   Dohányzástilalom   Gyógyszeres antikoaguláns thrombocyta-gátlók lipidszintcsökkentők vérnyomáscsökkentők (sz. e. már prehypertensióban is!) folsav, B6-vitamin (homocysteinŻ) értágítók plazmaviszkozitás-csökkentők	VTE, PAD, CAD, CVD     VTE     PAD, CAD, CVD     VTE, CVD CAD, PAD, CVD CAD, CVD CVD   VTE CAD, CVD, PAD VTE

VTE = vénás thromboembolia; CAD = coronaria-betegség; CVD = cerebrovascularis betegség (stroke); PAD = perifériás érbetegség; prehypertensio: 120-139/80-90 Hgmm vérnyomás.

A nem gyógyszeres elsődleges vagy másodlagos prevenció időtartamának - kis túlzással - a bölcsőtől a koporsóig kellene tartania. A gyógyszeres megelőzés idejét mindig az aktuális veszélyeztető tényező fennállta vagy lehetősége szabja meg. Így például mély VTE másodlagos megelőzése esetén, ha a kiváltó tényező átmeneti volt, általában elegendő három hónapi antikoagulálás, ha azonban a recidíva veszélye fennáll (pl. tartós immobilizáció, a rekanalizáció hiánya stb.) az antikoagulálást évekig is ki kell terjeszteni.

Összességében vezérelvként megfogalmazható: az egyes kórképek multiaetiologiáját figyelembe véve, (az orvossal együttműködő) egyénre szabott, célzott megelőzéstől várhatunk eredményességet (12).

Dr. Pfliegler György
DE OEC Belgyógyászati Intézet, II. Belklinika, Ritka Betegségek Tanszék